Online Konsültasyon Formu

Online konsültasyonun bu siteye konulmasındaki amaç akupunktur tedavi merkezlerine ulaşma imkanı bulunmayanların veya  akupunktur tedavisine ilişkin öncelikle bu kanalla bilgi edinmek isteyenlerin sağlıklı bilgilendirilmeleridir.

Online konsültasyonun sağlıklı yapılabilmesi için formu eksiksiz doldurmalısınız.
Formunuz kliniğimize ulaştığında öncelikle sizin akupunktur tedavisine uygun olup olmadığınıza bakılır.
Probleminiz akupunkturun tedavi kapsamında ise, akupunktur tedavisi konusunda gerekli bilgiler mümkün olan en kısa sürede size iletilir.
Forma göstermiş olduğunuz hassasiyetiniz için şimdiden teşekkürler.

İsim - Soyisim *
Yaş *
Cinsiyet *
Medeni Durum *
Mesleğiniz
Adres
E-Posta *
Sabit Telefon *
Mobil Telefon *
Faks
Şikayetleriniz Nelerdir? *
Şu Anki Şikayetlerinizin Özgeçmişi
Soygeçmişiniz
Doktor Raporlarınız
Teşhisiniz
Almakta Olduğunuz Tedavi Var ise Belirtiniz
 
Not: (*) İle işaretleniş alanların doldurulması zorunludur.